Introducción.
Las estatinas se han convertido en el medicamento esencial en la prevención y en el tratamiento de la enfermedad coronaria. Sin embargo, alrededor del 20% de los pacientes tratados desarrollan mialgias u otros efectos adversos de tipo muscular. Asimismo, se describen otros importantes efectos secundarios como hepatotoxicidad y neuropatía periférica entre los más importantes. Todo lo cual puede conllevar un uso discontinuo de las estatinas con el consiguiente incremento de las dislipemias y de sus graves consecuencias. Afortunadamente, existen otras drogas hipolipemiantes alternativas como son la levadura roja de arroz y la suplementación con vitamina D y coenzima Q10.
En lo que respecta a la levadura roja de arroz, se uso se ha extendido en todo el mundo debido a una indicación basada en su capacidad para reducir el colesterol sanguíneo. Sin embargo, hasta muy recientemente en Europa no se ha normalizado ni su uso ni sus indicaciones.
Que es la levadura roja del arroz?
La levadura roja del arroz es un producto obtenido a partir de una levadura (Monascus purpureus) que crece sobre este cereal. El arroz así fermentado ha servido como elemento de la dieta durante siglos en algunos países asiáticos. Así, en China el uso de esta levadura roja está documentado por primera vez en la dinastía Tang, 800 años antes de Cristo. Existe una descripción detallada de su fabricación en la antigua farmacopea china publicada durante la dinastía Míng (1368 a 1644). En esta farmacopea, la levadura roja de arroz se propone como una ayuda para los problemas digestivos, problemas circulatorios y para la salud estomacal. La levadura se vendía disuelta en forma de bebida con alcohol o en polvo.
La levadura roja del arroz tiene como principios activos varios compuestos denominados monacolinas, una serie de substancias que inhiben la síntesis de colesterol. Una de ellas, la monacolina K, es en efecto un potente inhibidor de la HMG,CoA reductasa conociéndose también como lovastatina.
Levadura roja arroz y estatinas. Historia.
En la década de los setenta del siglo XX cuando el investigador japonés Akira Endo consigue sintetizar en un laboratorio la primera estatina para inhibir la síntesis del colesterol a partir de la levadura roja de arroz (en 1977, una joven japonesa de 18 años con antecedentes de hipercolesterolemia familiar se convirtió en el primer ser humano en ser tratado con este fármaco). Un año después, Endo logró aislar un análogo de su estatina con una eficacia ligeramente mayor a la que bautizó como monacolina K.
Pero para entonces, la carrera por la patente ya era una realidad. Una potente compañía farmacéutica norteamericana había invertido todos sus recursos en lograr emular esta hazaña y, tan solo tres meses antes, había logrado aislar de manera independiente la lovastatina a partir de otra modalidad de hongo (Aspergillus). Aunque la lovastatina resultó químicamente idéntica a la monacolina K, se alzó con la patente en EEUU y la aprobación de la FDA (Administración de Alimentos y Medicamentos) en 1987.
Un año después, la misma farmacéutica desarrolló un semisintético más potente derivado de lovastatina, la simvastatina, hoy uno de los fármacos más vendidos en todo el mundo (en España fue el tercer principio activo más facturado en 2015, con 25,9 millones de envases).
En la década de 1980, se creó y patentó el primer suplemento alimenticio a base de levadura roja de arroz en China con el nombre de Xuezhikang. Aprobado por las autoridades de aquel país bajo la licencia de 'medicina china patentada', era disponible sin receta médica pero debía de pasar por ciertos controles de estandarización.
Cholestin probó suerte en EEUU años después. Y sonó la flauta. Este suplemento contenía de manera estandarizada un 2% de monacolina K. Las ventas se dispararon en un país amenazado por el colesterol y el sobrepeso (en 2012, el 42% de las mujeres y el 34% de los hombres estadounidenses presentaban cifras elevadas de colesterol) y que ya sufría algunos de los efectos secundarios de las estatinas. Como recuerda el presidente del comité científico de SEDCA, numerosos pacientes buscaban "terapias alternativas" que les ayudasen a manejar su hipercolesterolemia. Funcionaba y, además, era más barato.
Algunos estudios independientes comenzaban a avalar su capacidad para bajar el colesterol cuando la FDA dio la voz de alarma: los suplementos de levadura roja de arroz "pueden contener un medicamento no autorizado que podría ser perjudicial para la salud", advertía, en alusión a su contenido de monacolina K. Tras años de contenciosos en los tribunales, finalmente Cholestin fue prohibido en 2001. La levadura roja de arroz comenzó entonces su periplo en forma de suplemento nutricional, que no fármaco.
Restricciones reglamentarias
La posición de la Food and Drug Administration (FDA) es que los productos de arroz de levadura roja que contienen monacolina K, es decir, lovastatina, son idénticos a un fármaco y, por lo tanto, sujetos a regulación como fármaco. En 1998, la FDA inició una acción para prohibir un producto (Cholestin) que contenía extracto de arroz de levadura roja. El Tribunal de Distrito de los Estados Unidos en Utah permitió que el producto se vendiera sin restricciones. Esta decisión se revocó en apelación ante el Tribunal de Apelaciones de los Estados Unidos. (Moore, 2001). A partir de entonces, la FDA envió cartas de advertencia a las empresas que venden arroz de levadura roja. El producto desapareció del mercado por algunos años.
En 2003, los productos de arroz de levadura roja comenzaron a reaparecer en el mercado estadounidense. En 2007, la FDA envió cartas de advertencia a dos compañías de suplementos dietéticos. Uno estaba haciendo una declaración de contenido de monacolina sobre su producto RYR y el otro no, pero la FDA observó que ambos productos contenían monacolinas. Ambos productos fueron retirados. La FDA también emitió un comunicado de prensa de advertencia. El quid de la liberación fue que los consumidores deben "... no comprar o comer productos de arroz de levadura roja ... puede contener un medicamento no autorizado que podría ser perjudicial para la salud". La razón de ser de "... dañinos para la salud ..." fue que los consumidores podrían no entender que los peligros del arroz de levadura roja que contenga monacolina podrían ser los mismos que los de las estatinas con receta.
Falta de regulación.
En la actualidad, se calcula que los estadounidenses gastan aproximadamente 20 millones de dólares al año en suplementos de levadura roja de arroz. En el mercado existe una treintena de estos suplementos no estandarizados. Ninguno es claro en cuanto a su posible contenido de monacolina K ni a su consiguiente efecto sobre el colesterol. Así eluden la prohibición de la FDA y, al mismo tiempo, dejan que el boca a boca de sus propiedades se extienda entre la población.
Pero, en algunos casos, el remedio podría ser peor que la enfermedad: un estudio publicado hace un año en European Journal of Preventive Cardiology analizó el contenido de monacolina K en 28 marcas distintas. En dos de los suplementos no se encontró rastro de esta sustancia y, en los otros 26, la concentración varió en más de 60 veces. Los investigadores concluyeron que, siguiendo la ingesta recomendada por cada fabricante, la cantidad de monacolina K consumida al día por una persona puede oscilar entre 0,09 y 10,94 miligramos, según la marca.
En efecto. Una reciente revisión del Departamento de Salud Pública belga hace hincapié en la "clara necesidad de una mejor regulación de los suplementos de levadura roja de arroz". Para este organismo, el consumidor debería conocer la composición precisa de estos productos, las cantidades de sus componentes y su pureza, así como los posibles efectos secundarios.
Principios activos y aplicación.
Actualmente sabemos que la levadura roja de arroz contiene catorce compuestos activos denominados monacolinas, las cuales inhiben la síntesis hepática de colesterol. Aunque numerosos estudios han sugerido que el uso de la levadura roja de arroz puede ser efectivo y seguro para disminuir el colesterol, lo cierto es que los productos presentes en el mercado a menudo no tienen estandarizados sus niveles de monacolina.
Así, en el estudio de Gordon, se evaluaron doce productos comerciales a base de levadura roja de arroz, investigando adicionalmente la posible presencia de citrinina, una micotoxina que es nefrotóxica para los animales. Los investigadores encontraron una gran variabilidad en el contenido total de monacolinas (entre 0.31 y 11.15 mg por cápsula), de monacolina K ó lovastatina (entre 0.10 y 10.09 mg por cápsula) y de monacolina KA (de 0.0 a 2.30 mg por cápsula). Cuatro de los productos analizados contenían elevados niveles de citrinina. En conclusión, se puede decir que a menudo existe una gran variabilidad en el contenido de principio activo de la levadura roja de arroz hallado en los diferentes productos analizados. Es muy preocupante la presencia en un tercio de las formulaciones de la citada micotoxina.
Recientemente, la Agencia europea de seguridad alimentaria (EFSA y su Panel de Nutrición) ha aprobado una alegación relativa al uso de este producto. La alegación presentada es "colesterol" y "manejo del colesterol, salud del corazón". La población destinataria se asume que serán adultos en población general; en este contexto, la Agencia asume que la alegación se refiere al mantenimiento de los niveles normales de LDL colesterol, efecto que se consideraría como un beneficio fisiológico. Según los diferentes estudios proporcionados, la dosis efectiva sería de 10 mg de monacolina K en sujetos con hipercolesterolemia. Al respecto, el panel de nutrición considera que la siguiente frase refleja la evidencia científica: "La monacolina K contenida en la levadura roja de arroz contribuye al mantenimiento de las concentraciones normales de colesterol sanguíneo"
Evidencia clínica.
La cantidad típicamente usada en ensayos clínicos es de 1200 a 2400 mg por día de arroz de levadura roja que contiene aproximadamente 10 mg de monacolinas totales, de los cuales la mitad son monacolina K. Esto plantea una pregunta acerca de la función de las otras monacolinas y compuestos no monacolinicos en los productos, como el contenido de monacolina K es inferior a lo que se considera generalmente eficaz para la lovastatina (20-80 mg por dia). En 2006, Liu et al. publicaron un metanálisis de ensayos clínicos. El artículo citó 93 ensayos clínicos publicados y controlados (91 publicados en chino). El colesterol total disminuyó en 35 mg por dl, el colesterol LDL en 28 mg por dl, los triglicéridos en 35 mg / dl y el colesterol HDL aumentó en 6 mg por dl. La incidencia de efectos adversos notificados osciló entre el 1,3% y el 36%. De los ensayos clínicos revisados en el metanálisis, el único estudio realizado en los Estados Unidos informó una reducción del 22% del colesterol LDL después de 12 semanas.
Posterior al metanálisis de 2006, se desarrolló una serie de artículos que informan sobre un ensayo masivo realizado en China: el Estudio de Prevención Secundaria Coronaria de China (CCSPS). Cerca de 5.000 pacientes después del ataque cardíaco se matricularon durante un promedio de 4,5 años para recibir un placebo o un producto RYR llamado Xuezhikang (血脂康). Se trata de un extracto de etanol de arroz de levadura roja, con un contenido total de monacolinas de aproximadamente 0,8%. También se vende como Lipascor. Resultados clave de CCSPS: En el grupo tratado, el riesgo de ataques cardíacos posteriores se redujo en un 45%, las muertes por causas cardíacas en un 31% y las muertes por todas las causas en un 33%. Algunos de los artículos informan sobre subconjuntos de la población, es decir, sólo los diabéticos o simplemente hipertensos.
Los ataques cardíacos y los resultados de la muerte cardiovascular parecen ser mejores que lo que se ha informado con los medicamentos recetados. Una revisión de 2008 señaló que los efectos cardioprotectores de las estatinas en las poblaciones japonesas se producen a dosis más bajas que las que se necesitan en las poblaciones occidentales y teorizó que la baja cantidad de monacolinas encontradas en Xuezhikang puede ser más efectiva. Otros han especulado que fitosteroles o sustancias desconocidas en Xuezhikang también contribuyen a los beneficios.
Seguridad.
El arroz de levadura roja puede disminuir los niveles de colesterol en sangre y los niveles totales de colesterol en sangre. Si bien el suplemento, por lo general, se considera seguro, puede tener los mismos efectos secundarios que los medicamentos con estatinas para el colesterol.
El arroz de levadura roja puede costar menos que las estatinas. Sin embargo, con un suplemento, existen menos garantías respecto a la calidad y a la cantidad del ingrediente activo que se encuentra realmente en el producto. Algunos productos de levadura roja podrían contener solo pequeñas cantidades de monacolina K y, posiblemente, tengan poco efecto en los niveles de colesterol.
No se ha establecido la seguridad de los productos de arroz de levadura roja y se ha encontrado que algunos suplementos comerciales contienen altos niveles de la toxina citrinina. Dado que los productos comerciales pueden tener cantidades muy variables de monacolinas, y rara vez declaran este contenido en la etiqueta, la definición del riesgo es difícil. Proveedores de ingredientes también han sido sospechosos de adulterar preparaciones de arroz de levadura roja con lovastatina purificada. Como evidencia, un análisis publicado informó que varios productos comerciales eran casi enteramente monacolina K - lo que ocurriría si se añadiera el fármaco lovastatina - en lugar de la composición esperada de muchos compuestos de monacolina
Efectos secundarios.
El arroz de levadura roja puede provocar efectos secundarios leves, entre ellos los siguientes:
Malestar abdominal
Acidez estomacal
Gases
Dolor de cabeza
Mareos
El arroz de levadura roja podría contener monacolina K, el mismo ingrediente que contiene la lovastatina, el medicamento recetado para disminuir el colesterol. Los efectos secundarios de la lovastatina comprenden daño hepático y trastornos musculares (miopatía).
No consumas arroz de levadura roja si estás embarazada, si planeas estarlo o si estás amamantando.
En un estudio anterior, se planteó la preocupación de que algunos productos con arroz de levadura roja contienen un contaminante denominado «citrinina», que puede provocar insuficiencia renal. Sin embargo, en un estudio más reciente en el que se analizaron 14 suplementos dietéticos con arroz de levadura roja, no se encontró citrinina en ninguno de ellos.
Interacciones.
Algunas de las posibles interacciones son las siguientes:
Alcohol. No bebas alcohol si consumes arroz de levadura roja. La combinación podría aumentar el riesgo de sufrir un daño hepático.
Ciclosporina (Neoral, Sandimmune). Tomar este medicamento inmunosupresor con arroz de levadura roja podría aumentar el riesgo de padecer miopatía.
Inhibidores del citocromo P450 3A4 (CYP3A4). Consumir arroz de levadura roja con fármacos, como la eritromicina, que inhiben esta enzima podría aumentar el riesgo de sufrir efectos secundarios perjudiciales del arroz de levadura roja.
Pomelo. Tomar jugo de pomelo con arroz de levadura roja podría aumentar el riesgo de sufrir efectos secundarios perjudiciales causados por el suplemento.
Gemfibrozil (Lopid). Tomar este medicamento para el colesterol con arroz de levadura roja podría aumentar el riesgo de padecer miopatía.
Medicamentos hepatotóxicos, plantas medicinales y suplementos. El arroz de levadura roja podría contener monacolina K, que puede causarles daño hepático a algunas personas. Consumir arroz de levadura roja con estos tipos de medicamentos, plantas medicinales y suplementos podría aumentar el riesgo de sufrir daño hepático.
Niacina. Consumir arroz de levadura roja con altas dosis de niacina podría aumentar el riesgo de padecer miopatía.
Hierba de San Juan. Tomar este suplemento con arroz de levadura roja podría reducir la eficacia del arroz de levadura roja.
Estatina. Consumir arroz de levadura roja con otras estatinas podría aumentar el riesgo de sufrir efectos secundarios perjudiciales.
Dosis.
Para la hiperlipidemia/hipercolesteremia suele ser eficaz una dosis (de extracto) de arroz de levadura roja con 6 a 10 mg monacolina K al día: Dependiendo de la concentración de la monacolina resulta ser entre 600 a 2400 mg de extracto de arroz de levadura roja diaria. Según la EFSA (European Food Safety Authority) se necesita tomar el arroz de levadura roja con 10 mg monacolina K diarios para conseguir una reducción efectiva de los niveles del colesterol-LDL y colesterol total.
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